解放军总医院纳米刀技术国际培训中心

NanoKnife^®Workshop – Registration form

Chinese PLA General Hospital（解放军总医院）

Training Schedule: Mar 23-24, 2016

Address: No.28,Fuxing Road, Haidian District，Beijing, China

北京市海淀区复兴路28号

Application Form of IRE International Training Center

IRE技术国际培训中心学习班报名表

To help us make sure our workshop better meet your requirements, please complete the following information:

为了帮助我们确保更好地满足您的要求，请完成下列表格信息：

Name 姓名		Sex 性别		Age 年龄
Speciality 专业				Area of expertise 专家领域
Hospital 医院				Address 地址
Department 部门				Post/Professional 职务/职称
Mobile Phone 手机				E-mail 邮箱
Years of experience in your current practice 临床经验年限				Your surgery cases in 2015 2015年个人手术台数
Your surgery or ablation cases in 2015 2015年开放/消融手术（台数）
	Open Surgery 开放手术	Laparoscopy 腹腔镜	Microwave 微波	RFA 射频	Cryoablation 冷冻	Other. Please specify 其他，请说明

Participation Way 参加方式	A：Operation Training Course 培训学习班			B：Case Observation 手术观摩
Objectives for attending this workshop 培训目的与要求
Source of Training expenses 费用来源	Hospital Sponsor 医院承担		Self Sponsoring 自付		Other Sponsor 其他来源